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重庆心旅心理咨询有限公司（"黄手帕心理"）：儿童、青少年成长心理/广泛社会适应问题/应激不适/心理危机干预/心理创伤/人际交往/亲子关系/情感婚姻家庭/抑郁焦虑等情绪障碍/神经症性心理问题/性取向问题/性心理问题/性格偏移等，心理顾问与心理测评服务。
为对来访者负责，对本所不适合或不匹配的，我们将负责为其提供转介服务。 心理讲座、团体辅导、工作坊、企事业单位EAP服务。
黄手帕心理|重庆心旅心理咨询有限公司
邮箱： 865273090@qq.com
电话：座机: 023-89009815 手机：18983355113
微信公众号：hspxl（服务号） 黄手帕心理（订阅号）
网址： www.hspxl.cn
地址： 重庆市两江新区龙华大道 99 号长安锦绣城 26-20-9 （原渝北区加洲花园、电子校旁）
我们知道，有时要把自己的心灵交付到心理咨询中，需要莫大的勇气。在徘徊犹豫的时候，加入我们的群为您与我们保持了一个合适的舒适距离。
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重庆黄手帕公益咨询申请表

最后修改于:2017-06-06 17:17 点击: 次

重庆黄手帕公益咨询申请表
重庆黄手帕&心旅心理
公益咨询申请表
 
姓名   性别   年龄  
文化程度   民族   籍贯  
工作单位   职务   婚姻状况  
手机   宅电   e-mail  
微信号   QQ   手机号码  
注：紧急情况下可联系的对象和电话（紧急联系人的情况和联络电话）〔必填〕
姓名   电话  
您为什么来咨询？/您希望咨询哪方面的问题？（问题简述）
1.
2.
1.
2.
您对咨询师有什么期望或要求？
1.
2.
主 要 家 庭 成 员
关系 年龄 学历 职业 是否共同生活 相关病史
祖父
祖母		          
         
外祖父
外祖母		          
         
父亲          
母亲          
配偶          
兄弟姐妹
人数（  ）		          
子女
人数（  ）		          
      
      请你仔细回想最近一个星期（包括今天），这些问题使你感到困扰和苦恼
  的程度，然后勾选一个你认为最能代表你感觉的答案。
题目 完全没有 轻微 中等程度 厉害 非常厉害
睡眠困难，譬如难以入睡、易醒或早醒           
对身边的事物缺乏兴趣或兴趣丧失          
易怒或脾气暴躁注意力集中困难          
异常的兴奋或情绪高涨          
对人存在敌意          
无法正常的工作或生活          
抑郁或感到绝望          
有自杀的想法           
幻听或感知觉障碍          
感到被别人控制感到别人想要害自己          
觉得别人批评自己          
与周围的人际关系紧张或不合群          
           
           
           
 
 
 
 
  本人承诺
 		  
表中所填信息和提供材料全部属实。否则，一切后果由本人承担！
 
   本人签字：                             年    月    日
填表说明：
1.提交此表后，经公司筛查、审核通过后纳入公益心理咨询案例库，等候通知公益心理咨询预约安排。
 2．填写后，请将此表发送到1047978558@qq.com, 所有信息都会遵照行业伦理得到严格保密。
 
 
 

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